新版国家医保药品目录的出炉、跨省医保直接结算服务范围的扩大、医保基金预付工作的规范……2024年，国家医保政策迎来一系列重要的调整和变革。本文将盘点2024年重要的医保政策。
《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》指导司法实践
2024年2月28日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》强调，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
医疗保障基金飞行检查首次开展“回头看”
2024年4月28日，国家医保局网站公开发布《国家医保局 财政部国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》指出，2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。2024年，国家飞行检查首次开展“回头看”，这一措施避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。
第四批高值医用耗材集采落地
2024年，第四批高值医用耗材集采在全国陆续落地。河北省于5月8日正式执行国家组织人工晶体类及运动医学类医用耗材集采的中选结果，患者做手术的费用进一步降低。广东省、陕西省发出通知于5月31日开始执行第四批高值医用耗材集采价格。按照国家医保局要求，全国各省份也于6月落地执行。
积极推进2024年集采扩面
2024年5月14日印发的《关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》显示，积极推进2024年集采扩面。药品方面，开展新批次国家组织集采，做好胰岛素和前几批集采药品协议期满接续采购；重点指导湖北继续牵头中成药集采、山东牵头中药饮片集采、河南牵头国家组织集采可替代药品集采、三明联盟开展肿瘤和呼吸系统疾病用药集采等药品全国联采工作。耗材方面，国家组织开展新批次高值医用耗材集采和人工关节接续采购；重点指导江西、安徽、广东、浙江、福建、河南、河北等7省分别牵头体外诊断试剂、超声刀、结扎夹、冠脉切割球囊、血管介入等医用耗材全国联采工作。
DRG/DIP2.0版本：医保医疗改革进一步协同
2024年7月23日，国家医保局办公室发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。相比1.0版分组，2.0版分组主要有三方面改进：一是2.0版分组聚焦重点学科，回应临床的关切。重点对临床意见比较集中的重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术等问题进行了优化完善。二是2.0版分组升级了分组方法，增强了统计精度。一方面，优化临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，又建立了多专业联合论证模式，如开展耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合认证。另一方面，升级统计分析方法，并引用麻醉的风险分级。三是2.0版分组增加了不入组的规则，提高了分组的科学性。增设了编码的教育规则，首次编入不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码的列表。该通知还强调要用好特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
健全基本医疗保险参保长效机制 参保人可享五大红利
2024年8月1日《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》发布，发布后，参保人可以享有五大红利，“放、扩、提、奖、便”。“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。“奖”就是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
长护服务机构定点管理进一步明确要求
2024年9月23日，《长期护理保险护理服务机构定点管理办法(试行)》印发，针对当前长期护理保险的发展现状，立足保障参保人员权益、统筹支持养老产业发展，明确了定点管理的基本原则：一是坚持宽进严管。立足当前长护服务机构总体供给不足、亟需培育的现状，对机构定点管理申请坚持从宽原则，体现了支持养老服务体系建设的要求。机构成为定点后，重点督促其从严加强内部管理，严格基金使用情况监督。二是突出运用信息化管理手段。适应数字化发展趋势，明确机构需具备信息化条件，按照“一人一档”的原则建立护理服务文书电子档案，按规定向统筹地区医疗保障经办机构据实传送长期护理保险相关全量数据信息。三是尊重试点实际预留政策空间。
医保基金预付：缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力
2024年11月11日发布的《关于做好医保基金预付工作的通知》要求符合条件的定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。预付金实行按年度核定，年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。该通知旨在通过预付部分医保基金的方式，帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，进而为参保群众提供更优质的医疗保障，促进药品和耗材企业稳健运行，一体推动“三医”(医疗、医保、医药)协同发展和治理。
《短缺药品价格的风险管理操作指引》维护市场秩序和患者权益
2024年11月27日，国家医疗保障局办公室印发《短缺药品价格的风险管理操作指引》，并明确自2025年1月1日起施行。该文件出台背景源于近年来短缺药品供应形势的明显改善，但同时也出现了一些新问题，如企业制造短缺、以缺逼涨等。特别是地方性短缺现象尤为突出，对此，国家医保局已约谈多家药品生产企业，以维护市场秩序和患者权益。内容共分为六部分31条，主要明确了四个方面的思路：一是严格对照“两个清单”及应急处理的具体品种，强调保供优先；二是坚持市场定价原则，优化短缺易短缺药品的直接挂网流程；三是预防与处置相结合，分类管理价格风险；四是压实首涨省份责任，加强跨省协同联动。
医保药品目录调整新增91种药品 重点支持“全球新”的创新药
2024年11月28日，国家医保局召开新闻发布会，公布2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录：新增91种药品，平均降价63%，预计2025年将为患者减负超500亿元，药品总数增至3159种。据介绍，新增的91种药品包括肿瘤用药26个(含4个罕见病)、糖尿病等慢性病用药15个(含2个罕见病)、罕见病用药13个、抗感染用药7个、中成药11个、精神病用药4个以及其他领域用药21个，将于2025年1月1日在全国范围内正式实施。本次目录调整将“全球新”的创新药作为重点支持对象，新增的91种药品中有38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。
新增5种门诊慢特病相关治疗费用可跨省直接结算
2024年12月1日，全国医保正式上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。截至目前，全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。
知情人士向路透社透露，如果成功的话，这款眼镜将在嵌入式小型屏幕上为司机提供沿途和每个站点的逐向导航。
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第五批国家组织高值医用耗材集中带量采购开标
2024年12月19日，第五批国家组织高值医用耗材集中带量采购开标，此次集采覆盖人工耳蜗类、外周血管支架类医用耗材，23家企业中选。其中人工耳蜗类中选产品包括植入体和言语处理器，外周血管支架类中选产品包括下肢动脉支架、非下肢动脉支架、静脉支架，将广泛惠及听障患者和血管疾病患者。
国家医保局要求排查虚开发票“一药双价”等问题
2024年12月20日，国家医保局针对公安部门侦破的医药领域虚开发票案，向各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局发函，要求认真排查银杏叶提取物注射液、头孢唑肟钠注射液、水解蛋白口服溶液等涉案产品是否存在类似问题，尽快摸清挂网价格底数。国家医保局在函件中表示，坚决反对虚高药价加重患者负担，坚决反对虚开发票形成非法利益链条，坚决反对“一药双价”“带金销售”等违法违规行为。
国家医保局召开座谈会 药企重点回应控成本、保质量等措施
2024年12月26日，国家医保局召开医药集中带量采购座谈会，邀请国家药监局、中选医药企业、临床和药学专家、媒体、资本市场研究机构代表参加，就近期社会关注的集中采购药品质量保障、行业创新发展等问题沟通交流，听取意见建议。与会企业反映，药品的原料成本、生产工艺等在行业内是相对透明的，不可能为了集采中选而低于成本报价。
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